راهنمای اصول تغذيه تكميلی شيرمادرخواران

Guiding principles for complementary feeding of the breastreeding child- WHO

وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشكي-  معاونت سلامت

 دفتر سلامت خانواده و جمعيت – اداره سلامت كودكان

مقدمه

تغذيه كافي در دوران شيرخوارگي و اوايل كودكي اساس تكامل كودك براي نيل به ظرفيت كامل انساني است. بخوبي شناخته شده كه دوره تولد تا دو سالگي سن بحراني (Critical Window) براي ارتقاء رشد، سلامت و تكامل رفتاري مطلوب است. مطالعات طولي همواره نشان داده اند كه در اين دوره، تاخير رشد، كمبود ريز مغذي هاي اساسي و بيماريهاي شايع كودكان نظير اسهال به حداكثر مي رسد. پس از 2 سالگي جبران كوتاهي قد كه قبل از آن رخ داده ، خيلي مشكل است. پيامدكوتاه مدت تغذيه ناكافي در طول اين دوره شامل ابتلا و مرگ و مير قابل توجه و تاخير تكامل ذهني و حركتي است. تغذيه ناكافي اوليه در دراز مدت با آسيب و اختلالات در:  عملكرد ذهني، توانايي انجام كار، بازده باروري و سلامت كلي در دوره نوجواني و بزرگسالي همراه مي شود. بنابراين سيكل سوء تغذيه ادامه مي يابد چون در دختران مبتلابه سوء تغذيه وقتي كه بزرگ شده و خود مادر مي شوند، احتمال تولد نوزاد مبتلا به سوء تغذيه و با وزن تولد كم  بيشتر است. روش هاي نامناسب تغذيه با شير مادر و تغذيه تكميلي با ميزانهاي بالاي ابتلاء به  بيماريهاي عفوني همراه مي شود و علل مستقيم و عمده سوء تغذيه در طول دو سال اول عمر محسوب مي گردد. بهمين دليل بسيارضروري است كه رهنمودهاي مناسبي به مادران و مراقبت كنندگان از كودكان در زمينه تغذيه مطلوب  شيرخواران و كودكان خردسال  ارائه شود.           

تغذيه تكميلي به فرآيندي گفته مي شود كه شروع آن از هنگامي است كه ديگر شيرمادر به تنهايي براي تامين نيازهاي تغذيه اي شيرخوار كافي نيست و بنابراين بايد همراه با تداوم تغذيه  با شيرمادر، غذاها و مايعات ديگر به شيرخوار داده شود. دامنه گروه سني مورد هدف براي تغذيه تكميلي بطور كلي 24-6 ماهگي است اما تغذيه با شيرمادر تا 2 سالگي يا بيشتر بايد ادامه يابد. مروري كه در زمينه رهنمودهاي تغذيه كودكان توسط سازمانهاي ملي و بين المللي انجام شده، نشان داده است كه در توصيه هاي خاص تغذيه شيرخواران و كودكان خردسال تناقض وجود دارد. برخي از توصيه هاي تغذيه اي بيشتر بر اساس سنت و تحقيقات نظري هستند تا شواهد علمي، يا دستوراتي را ارائه مي دهند تا اينكه نكات اساسي لازم مثل ترتيب غذاها و مقادير غذاهاي خاص را مطرح كنند. براي پرهيز از سردرگمي ، يكسري رهنمودهاي علمي يكسان مورد نياز است كه مي تواند با روشهاي تغذيه در هر محل و شرايط تطابق داده شود.

رهنمودها در اين جزوه از جلسات متعدد بحث ها در مشاوره هاي  تكنيكي واز اسناد تغذيه تكميلي شامل جلسات مشورتي يونيسف و سازمان جهاني بهداشت بدست آمده است. گروه هدف اين رهنمودها كودكان شيرمادرخوار در طول دو سال اول عمر هستند. اين سند شامل توصيه هاي خاص براي  كودكاني كه  شيرمادرنمي خورند، نمي شود. گرچه بسياري از توصيه هاي آن براي اين كودكان نيز مناسب است ( بجز توصيه هاي مربوط به تعداد دفعات غذا و محتويات مواد مغذي غذاهاي كمكي). رژيم هاي غذايي مناسب براي كودكاني كه با شير مادر تغذيه نمي شوند ( نظير شيرخواران مادران مبتلا به HIV كه تغذيه با شيرمادر را انتخاب نكرده اند) بعنوان « تغذيه جايگزين» * ناميده مي‌شود  و در اسناد ديگري بحث شده است از جمله :

همچنين بايد ذكر شود كه رهنمودهاي ارائه شده در اين جزوه براي شيرخواران سالم ترم ( شامل شيرخواران با وزن كم هنگام تولد متولد شده پس از 37 هفتگي) كاربرد دارد. شيرخواران يا كودكاني كه  درحال بهبودي از سوء تغذيه حاد يا بيماريهاي جدي هستند ممكن است نياز به تغذيه ويژه داشته باشند كه در جزوات باليني ذكر شده از جمله:

شيرخواران نارس نيز نيازهاي خاص دارند بنابراين رهنمودهاي اين جزوه مي تواند بعنوان اساس براي توسعه توصيه هاي تغذيه تكميلي جهت گروههاي فوق الذكر بكار رود.

طول مدت تغذيه انحصاري با شير مادر و سن شروع تغذيه تكميلي

رهنمود:

شيرخواران را در 6 ماه اول بطور انحصاري با شير مادر تغذيه كنيد و غذاهاي كمكي را از پايان 6 ماهگي (180 روزگي) همراه با تداوم تغذيه با شير مادر شروع نمائيد.

منطق علمي:

در ماه مي 2001، در پنجاه و چهارمين اجلاسيه سازمان جهاني بهداشت، ترويج تغذيه انحصاري با شيرمادر براي 6 ماه اول عمر بعنوان يك توصيه بهداشتي جهاني به تصويب رسيد. اين توصيه با تهيه يك گزارش بوسيله كارشناسان WHO در مورد طول مدت مطلوب تغذيه انحصاري با شير مادر پيگيري شد . اين گزارش نتايج يك مرور سيستميك از مدارك موجود بود و بر اساس آن نتيجه گيري شد كه تغذيه انحصاري با شير مادر براي 6 ماه اول عمر مزاياي فراواني براي شيرخوار و مادر دارد. اهم اين مزايا اثر حفاظتي تغذيه انحصاري باشيرمادر در برابر عفونتهاي گوارشي شيرخوار است كه نه تنها در كشورهاي در حال توسعه بلكه در كشورهاي صنعتي هم اهميت دارد. شواهدي وجود دارد كه تكامل حركتي توسط تغذيه انحصاري با شير مادر در 6 ماه اول عمر ارتقاء مي يابد اما تحقيقات بيشتر براي تائيد آن لازم است. از مزيت هاي 6ماه تغذيه انحصاري باشيرمادر براي مادر، طولاني شدن آمنوره شيردهي و تسريع در از دست دادن اضافه وزن او در بارداري مي باشد. مدت طولاني تر آمنوره بطور كلي بعنوان يك مزيت مورد توجه است و براي زنان دچار اضافه وزن، از دست دادن سريعتر وزن اضافي اهميت دارد. از دست دادن وزن ممكن است براي زنان كم وزن مطلوب نباشد اما بايد با اطمينان يافتن از دسترسي مادر به رژيم غذايي كافي از بروز مشكل پيشگيري نمود.

دراين مشاوره كارشناسي مشاهده شد كه بر اساس يك جمعيت، مدت 6 ماه تغذيه انحصاري با شيرمادر آثار زيان آوري بر رشد شيرخواران ندارد. نياز به مواد مغذي در شيرخوار فول ترم با وزن طبيعي هنگام تولد ، مي‌تواند توسط شير مادر به تنهايي در 6 ماه اول عمر، چنانچه مادر بخوبي تغذيه شده باشد،  تامين شود. بهرحال، در برخي شرايط ممكن است كمبود بعضي ريزمغذيها قبل از 6 ماهگي رخ دهد.

در مورد آهن، ذخائر شيرخوار در هنگام تولد نقش عمده اي در تعيين خطر كم خوني در دوران شيرخوارگي ايفا مي كند زيرا غلظت آهن شير مادر پائين است. شيرخواران با وزن طبيعي هنگام تولد كه مادرانشان در دوران بارداري از وضعيت خوب آهن برخوردار بوده اند معمولا” ذخائر كافي كبدي دارند و بنابراين خطر كمبود آهن قبل از 6 ماهگي در آنها كم است. شيرخواران با وزن كم هنگام تولد در معرض خطر بيشتري براي كمبود آهن هستند و بهمين دليل توصيه مي شود كه  آنها قطره آهن را از شروع 2 يا 3 ماهگي دريافت كنند. شيرخواران مادراني كه در دوران بارداري كمبود آهن داشته اند درمعرض خطر هستند حتي اگر وزن هنگام تولد شيرخوار طبيعي باشد. براي پيشگيري از كمبود آهن در ميان شيرخواران در معرض خطر قبل از 6 ماهگي، بنظر نمي رسد كه تغذيه تكميلي به اندازه قطره آهن موثر باشد.

ساير مواد مغذي كه قبل از 6 ماهگي محدود مي شوند شامل روي و برخي ويتامين هاست. ميزان روي در شير مادر نسبتا” پايين است گرچه زيست فراهمي (  (bioavailability آن بالاست. مقدار كم ذخائر كبدي روي در تولد ممكن است برخي شيرخواران را مشابه وضعيت آهن با كمبود روي مواجه كند. تا به امروز شواهد كمي وجود دارد در مورد اينكه كمبود روي رشد شيرخواراني كه بطور انحصاري با شير مادر تغذيه مي شوند را قبل از 6 ماهگي محدود كرده باشد  (گرچه ممكن است پس از 6 ماهگي رخ بدهد) اما يافته هاي اخير در مورد كاهش مرگ و مير ناشي از بيماريهاي عفوني در شيرخواران ترم كوچك جثه (small- for-gestation) در هند كه مكمل روي از 1 تا 9 ماهگي به آنها داده شد، پيشنهاد مي كند كه ممكن است دريافت روي در دوران اوليه شيرخوارگي در برخي شرايط ناكافي باشد. همانطور كه در فوق ذكر گرديد بهرحال مكمل هاي روي مي تواند موثرتر از غذاهاي كمكي براي پيشگيري از كمبود روي در شيرخواران خردسال باشد.

بطور كلي كمبودهاي ويتاميني در شيرمادرخواران انحصاري، نادر است اما وقتي رژيم غذايي مادران كمبود دارد، شيرخوارانشان ممكن است دريافت كمي از برخي ويتامين ها ( نظير ويتامين A، ريبوفلاوين، ويتامين B6 و B12) داشته باشند. در اين موقعيتها ارتقاء رژيم غذايي مادر يا دادن مكمل به او بعنوان يك روش درماني، بيشتر از شروع تغذيه تكميلي براي شيرخوار توصيه مي شود. كمبود ويتامين D ممكن است در ميان شيرخواراني كه در معرض نور آفتاب نيستند رخ دهد. اما دادن قطره هاي ويتامين D به شيرخوار معمولا” از آن پيشگيري مي كند.

عموما” با شروع تغذيه تكميلي قبل از 6 ماهگي حتي تحت شرايط مطلوب ( يعني مغذي بودن، سالم بودن از نظر ميكروبي) رشد كودكان ارتقاء نمي يابد و وقتي غذاهاي كمكي قبل از 6 ماهگي شروع مي شوند، جايگزين شير مادر مي گردند. بنابراين در مشاوره كارشناسي نتيجه گيري شد كه عدم شروع تغذيه تكميلي قبل از 6 ماهگي داراي مزاياي بالقوه بهداشتي است كه با ارزش تر از هر خطر بالقوه احتمالي ناشي از آن مي باشد.

پس از 6 ماهگي تامين تمامي نيازهاي شيرخواران از شيرمادر به تنهايي مشكل تر مي شود بعلاوه اكثر شيرخواران در حدود 6 ماهگي از نظر تكاملي براي شروع غذاهاي كمكي آمادگي دارند. در شرايطي كه وضعيت محيطي خيلي نامناسب است، حتي منتظر شدن تا ماههاي پس از 6 ماهگي براي شروع تغذيه تكميلي ممكن است خطر قرار گرفتن در معرض عوامل بيماريزاي ناشي از غذا را كاهش دهد. اماچون شيرخواران در اين سن بطور فعال در محيط خود به جستجو و اكتشاف مي پردازند، حتي اگر غذاهاي كمكي به آنها داده نشود ، در معرض آلودگي ها از طريق خاك و غيره قرار مي گيرند. بنابراين توافق عمومي برآن است كه 6 ماهگي سن مناسب شروع غذاهاي كمكي است.

حفظ تداوم تغذيه با شير مادر

رهنمود:

به تغذيه مكرر و برحسب تقاضاي شيرخوار با شير مادر تا 2 سالگي يا بيشتر ادامه دهيد.

منطق علمي:

تغذيه با شير مادر پس از يكسالگي سهم مهمي در تامين نيازهاي تغذيه اي كودكان دارد. كودكان شيرمادر خوار 23-12 ماهه كه شير مادر را به مقداري مشابه با مقدار ميانگين دريافتي شير مادر در اين سن مصرف مي‌كنند ( يعني حدود 550 گرم در روز در كشورهاي در حال توسعه) حدود 40-35 درصد كل نيازهاي انرژي خود را از شير مادر بدست مي آورند. چون اين ميزان محتوي چربي نسبتا” بالايي در مقايسه با اكثر غذاهاي كمكي است، شير مادر بعنوان يك منبع كليدي و مهم انرژي و اسيدهاي چرب ضروري محسوب مي شود. اين محتويات چربي مي تواند براي بهره گيري از كاروتنوئيدهاي پيش ساز ويتامين A در رژيم هاي غذايي با پايه گياهي غالب، حياتي باشد. شيرمادر مقادير قابل توجهي از ريزمغذي هاي ضروري را تامين مي كند. در گامبيا برآورد شده است كه شير مادر 70% ويتامين A،40% كلسيم و 37% ريبوفلاوين دريافتي را در 18-15 ماهگي فراهم مي كند. تاثير تغذيه اي شير مادر در طول دوره بيماريها بخوبي آشكار است زيرا دراين شرايط اشتهاي كودك براي ساير غذاها كاهش مي يابد اما به تداوم تغذيه باشير مادر تمايل دارد. بنابراين شيرمادر در پيشگيري از بروز كم آبي در شيرخوار و تامين مواد مغذي مورد نياز او براي بهبودي از عفونتها نقش كليدي دارد.

تداوم تغذيه مكرر با شير مادر از سلامت كودك به طرق مختلف حفاظت مي كند ازجمله : به تاخير انداختن باروري مادر پس از زايمان ( توسط افزايش فاصله گذاري بين فرزندان در جمعيتهايي كه از ساير انواع كنتراسپتيو بطور مرتب استفاده نمي كنند) و نيز از طريق كاهش خطر ابتلا به بيماري و مرگ ناشي از وضعيت نامساعد جمعيت .  گرچه تاثير تغذيه با شير مادر پس از سال اول عمر بر اشتها و رشد شيرخوار مورد مباحثه است، اما مطالعات طولاني مدت اخير نشان مي دهند كه تغذيه با شير مادر به مدت بيشتر با رشد طولي بيشتر در كودكان (Linear growth) ارتباط دارد هنگاميكه اطلاعات به نحو مناسبي براي حذف متغيرهاي مغشوش كننده آناليز مي شود.

نشان داده شده كه تغذيه طولاني با شير مادر با كاهش خطر بروز بيماريهاي مزمن در دوران كودكي و چاقي ارتباط دارد و برآيندها يا نتايج شناختي ( Cognitive outcomes) را ارتقاء مي دهد گرچه همبستگي هاي سببي اين ارتباطات مورد مباحثه مي باشد. اكثر اين مطالعات تاثير تغذيه با شير مادر را بر اين برآيندها پس از 12 ماهگي بطور خاص آزمايش نكرده اند.

تغذيه مؤثر يا تاثيرپذير (Responsive feeding)

رهنمود:

 با استفاده از اصول مراقبت رواني، اجتماعي به ”  تغذيه مؤثر” شيرخواران  بپردازيد. بويژه ازطرق زير :

• شيرخواران راخودتان مستقيما تغذيه نمائيد و كودكان بزرگتررا وقتي كه خودشان غذا مي خورند، كمك نماييد و نسبت به نشانه هاي سيري و گرسنگي آنها حساس باشيد.
• شيرخواران را به آرامي و صبورانه تغذيه كنيد و آنها را براي خوردن تشويق كنيد اما مجبورشان نكنيد.
• اگر كودكان از خوردن بسياري از غذاها امتناع مي كنند، غذاهايي با تركيبات مختلف، طعم ها و قوام مختلف و روشهاي متفاوت را براي تشويق آنها تجربه كنيد.
• آشفتگي را در طول غذا دادن به كودك به حداقل برسانيد، اگر كودك به سهولت علاقه خود را به غذا از دست مي‌دهد.
• به ياد داشته باشيد كه زمان غذا خوردن فرصتي براي آموختن و ابراز محبت است. در طول غذا دادن به كودك با او صحبت كنيد و تماس چشم با چشم با او داشته باشيد.

منطق علمي:

شناخت روز افزوني وجود دارد كه تغذيه تكميلي مطلوب نه تنها بستگي به اين دارد كه كودك چه مي خورد، بلكه چگونه، چه وقت، كجا و توسط چه كسي غذا به كودك داده مي شود نيز اهميت دارد. مطالعات رفتاري نشان داده‌اند كه بي علاقگي در غذا دادن به كودك در برخي جوامع رايج است و تشويق كودك به خوردن بندرت مشاهده مي شود يا فقط وقتي مشاهده مي شود كه كودكان از خوردن امتناع مي ورزند و يا بيمار هستند. فرض براين است كه تغذيه فعالانه تر كودك مي تواند دريافت غذا را ارتقاء بخشد. شواهد و مدارك تا به امروز در مورد تاثير رفتارهاي غذا دادن به كودك بر دريافت رژيم غذايي و سلامت او پراكنده است. در يك جامعه شهري در غنا نشان دادند كه « روشهاي مراقبت» ( شامل الگوهاي تغذيه با شير مادر، زمان تغذيه تكميلي، كيفيت غذا و رفتارهاي تغذيه فعال “active feeding” ) با وضعيت تن سنجي كودك درميان مادراني كه كودكان كوچك ( نه مدرسه اي) دارند، ارتباط مثبت دارد. مطالعات متعدد مداخله اي كه رفتارهاي تغذيه اي را بعنوان بخشي از روشهاي توصيه شده بكار برده اند، اثرات مثبت را بر رشد كودكان گزارش كرده اند. اما اين امكان وجود ندارد كه تاثير جداگانه تغذيه مؤثر  (responsive feeding) را از ساير تغييراتي كه در روشهاي تغذيه با شير مادر و انواع غذاهاي كمكي رخ مي دهد، بسنجند. وقتي داده هاي بيشتري از كارآزمايي هاي تحقيقي كنترل شده قابل دسترس شوند، احتمال نشان دادن انواع رفتارهاي تغذيه اي كه بيشترين تفاوت را در سلامت كودك و تكامل رفتاري او ايجاد مي كند، ممكن مي سازد. در ضمن توصيه هاي فوق درخصوص رفتارهاي مطلوب تغذيه در ميان كارشناسان مورد توافق است.

نحوه تدارك و ذخيره كردن سالم و بهداشتي غذاهاي كمكي

رهنمود:

در هنگام تهيه و تدارك غذا بهداشت را رعايت كنيد. ازجمله:

• شستن دستهاي كودك و مراقبت كننده از او قبل از تهيه و خوردن غذا
• ذخيره كردن غذاها بطور سالم و صرف غذاها بلافاصله پس از تهيه
• استفاده از ظروف تميز براي تهيه و تدارك غذا
• استفاده از فنجان ها و كاسه هاي تميز براي غذا دادن به كودك
• پرهيز از استفاده از بطري كه تميز كردن آن مشكل است.

منطق علمي:

هنگام تهيه غذا و غذا دادن به كودك،  رعايت اصول بهداشتي براي پيشگيري از بيماريهاي روده معده اي حياتي است. حداكثر ميزان وقوع بيماري اسهال در طول نيمه دوم سال اول شيرخوارگي رخ مي دهد كه دريافت غذاهاي كمكي افزايش مي يابد. آلودگيهاي ميكروبي غذاها يك دليل عمده اسهال دوران كودكي است كه مي تواند بوسيله روشهاي فوق پيشگيري شود. شيشه هاي شير بويژه در انتقال عوامل بيماريزا مهم هستند چون تميز كردن آنها مشكل است. در يك جامعه حاشين نشين شهري در پرو 35% سرشيشه هايي كه آزمايش شد ند از نظر
E-coli مثبت بودند كه تعيين كننده آلودگي مدفوعي است و 31% چاي هايي كه در شيشه به كودكان داده مي شدند، آلوده به E-coli بودند و فقط 2% چاي هاي داخل فنجان ها آلوده بودند.

گرچه در برخي جوامع موانع قابل توجهي براي پذيرش توصيه هاي فوق وجود دارد( شامل فقدان آب سالم و تسهيلات لازم براي تهيه و تدارك و ذخيره كردن سالم غذا و ضيق وقت مراقبت كنندگان كودكان) اما برنامه‌هاي مداخلات آموزشي كه بدقت برنامه ريزي و اجرا مي شوند، مي توانند منجر به ارتقاء اساسي وضعيت موجود شوند. بعلاوه، استفاده از غذاهاي تخميري مي تواند خطر آلودگي ميكروبي را كاهش دهد و در ضمن مزيت بهبود محتويات مواد مغذي غذاها را نيز دارند

مقدار غذاهاي كمكي مورد نياز

رهنمود:

غذاهاي كمكي را از پايان 6 ماهگي با مقادير كم شروع كنيد و همزمان با رشد كودك، مقدار غذا را افزايش دهيد و تغذيه او با شير مادر را بطور مكرر ادامه دهيد. انرژي دريافتي  مورد نياز از غذاهاي كمكي براي شيرخواراني كه دريافت« متوسط»  شير مادر دارند در كشورهاي در حال توسعه تقريبا” 200 كيلوكالري در روز براي سنين 8-6 ماهگي، 300 كيلوكالري در روز براي سنين 11-9 ماهگي و 550 كيلوكالري روزانه براي كودكان 23-12 ماه است. اين مقادير در كشورهاي توسعه يافته قدري متفاوت است (130، 310، و 580 كيلوكالري روزانه به ترتيب براي سنين 8-6 ماه، 11-9 ماه و 23-12 ماه است) چون دريافت متوسط شير مادر براي آنها متفاوت مي باشد.

منطق علمي:

كل انرژي مورد نياز كودكان سالم شيرمادرخوار تقريبا” 615 كيلوكالري در روز در 8-6 ماهگي،686 كيلوكالري در روز در 11-9 ماهگي و 894 كيلوكالري در روز در 23-12 ماهگي است. انرژي مورد نياز از غذاهاي كمكي تقرييا” عبارتست از: مقدار كل انرژي مورد نياز كودك در هر سن منهاي مقدار انرژي دريافت شده از مصرف متوسط شير مادر. در ميان كودكان شيرمادرخوار در كشورهاي در حال توسعه، دريافت انرژي با مصرف مقدار متوسط شير مادر 413، 379 و 346 كيلوكالري در روز بترتيب در سنين 8-6 ماه، 11-9 ماه و 23-12 ماهگي است. مقادير معادل براي كشورهاي توسعه يافته ( براي شيرمادرخواران فقط) به ترتيب عبارتست از : 486، 375، 313 كيلو كالري در روز.

رهنمود فوق بر اساس مقدار متوسط دريافت شير مادر درهرسن است. اگر شيرخواري كمتر يا بيشتر از مقدارمتوسط، شير مادر دريافت نمايد، مقدار غذاهاي كمكي مورد نياز او مطابق با آن متفاوت خواهد بود. بويژه مراقبت كنندگان نه مقدار دقيق شير مادر دريافتي را مي دانند و نه محتواي انرژي غذاهاي كمكي را كه به شيرخوار مي دهند، اندازه مي گيرند. بنابراين مقدار غذايي كه به شيرخوار داده مي شود بايد بر اساس اصول تغذيه مؤثر”Responsive feeding” ( رهنمود شماره 3) باشد در حاليكه از تراكم انرژي
 “energy density” و دفعات غذا ( رهنمود شماره 7) براي تامين نيازهاي كودك نيز بايد اطمينان حاصل شود. با رژيم هاي غذايي نمونه اي كه در كتاب” تغذيه تكميلي ، غذاها ي  خا نواده  براي كودكان شيرمادرخوار”( از انتشارات WHOترجمه شده در اداره كودكان ) ذكرشده كه تراكم انرژي آنها از 07/1 تا 46/1 كيلوكالري در هر گرم غذا مي باشد، مقدار تقريبي غذاهاي كمكي كه مي تواند نيــازهاي انرژي فوق الذكر را تامين نمايد عبارتست از  187-137 گرم در روز براي 8-6 ماهــگي، 281-206 گرم در روز براي 11-9 ماهگي و 515-378 گرم در روز براي 23-12 ماهگي .

] به هرحال بايد يادآوري نمود كه اين رژيم هاي غذايي هميشه نيازهاي ريزمغذي ها را تامين نمي كنند. بعيد است كه دريافتهاي توصيه شده آهن،  ونيزبه احتمال كمتر روي با اين رژيم هاي غذايي تامين شوند.[ بسيار مهم است كه درباره مقدار غذاهاي كمكي مورد نيازكودكان يك توصيه عمومي نكنيم زيرا نيازهاي هر كودك بخاطر تفاوت در ميزان دريافت شير مادر و تفاوت رشد، متفاوت است. بعلاوه، كودكاني كه در دوره نقاهت بيماريها هستند و يا در محيط هايي زندگي مي كنند كه سوخت انرژي (energy expenditure) زياد است، ممكن است به مقداري بيش از مقادير ذكر شده در اينجا نياز داشته باشند

  قوام غذا

رهنمود:

همانطور كه كودك بزرگتر مي شود، مطابق با نيازها و توانايي هاي او قوام و تنوع غذاهاي كمكي را افزايش دهيد. شيرخواران در شروع تغذيه تكميلي مي توانند غذاهاي پوره شده، نرم شده و نيمه جامد را بخورند. تا 8 ماهگي اكثر شيرخواران خودشان به تنهايي قادر به خوردن غذاهاي تكه شده (finger foods) با دست هستند. تا 12 ماهگي اكثر كودكان مي توانند غذاهايي مشابه ساير افراد خانواده بخورند ( اما به ياد داشته باشيد كه آنها نياز به غذاهاي غني از مواد مغذي دارند كه در بخش هشتم شرح داده مي شود) از غذاهايي كه خطر ايجاد خفگي دارند بپرهيزيد ( مثل دانه كامل يا تكه شده مغزها،  دانه كامل انگور، هويج خام ….)

منطق علمي:

تكامل عصبي عضلاني شيرخواران تعيين كننده حداقل سني است كه آنها مي توانند انواع خاص غذاها را بخورند. در ابتدا غذاهاي نيمه جامد يا پوره شده مورد نياز است تا توانايي براي  munching ( حركت بالا و پايين فك)  يا chewing جويدن ( استفاده از دندانها) ظاهر شود. سنين ذكر شده در فوق نشان دهنده توانايي معمول شيرخواران طبيعي و سالم است. وقتي غذاها با قوام نامناسب به كودك داده مي شوند، كودك ممكن است قادر به خوردن بيش از يك مقدار جزئي از آن نباشد يا ممكن است خيلي وقت بگيرد تا با دريافت غذا سازش پيدا كند. شواهد از منابع مختلف نشان مي دهد كه تا 12 ماهگي، اكثر شيرخواران قادر به استفاده از غذاهاي خانواده با قوام جامد هستند گرچه بسياري از مادران هنوز غذاهاي نيمه جامد به كودك مي دهند ( احتمالا” چون كودكان آنها را بهتر مي خورند و بنابراين مراقبت كننده كودك وقت كمتري صرف مي كند) شواهد موجود دلالت بر وجود يك « زمان بحراني » (Critical window) براي شروع غذاهاي جامد توده اي يا سفت ( Lumpy) دارند. اگر دادن غذاهاي جامد تا پس از 10 ماهگي به تاخير افتد، ممكن است خطر بروز مشكلات خوردن را افزايش دهد. بنابراين گرچه ممكن است تداوم غذاهاي نيمه جامد وقت كمتري از مراقبت كننده بگيرد اما براي تكامل مطلوب كودك توصيه مي شود كه قوام غذا بتدريج برحسب سن او افزايش يابد.

دفعات غذا و تراكم انرژي

رهنمود:

دفعات غذا دادن به كودكان را همانطور كه بزرگتر مي شوند، افزايش دهيد. تعداد دفعات مطلوب بستگي به تراكم انرژي غذاهاي محلي و مقادير معمول مصرف شده در هر وعده دارد. براي يك شيرخوار متوسط سالم كه شيرمادرمي خورد، غذاهاي كمكي بايد 3-2 بار در روز در 8-6 ماهگي و 4-3 بار روزانه در 11-9 ماهگي و 24-12 ماهگي همراه با ميان وعده ها ( مثل يك تكه ميوه يا نان با پنير يا مغزها (بصورت پودر شده…)) براي
2-1 باردر روز به كودك داده شود. منظور از ميان وعده، غذاهايي است كه بين وعده هاي معمول غذا به كودك داده مي شود كه بايد تهيه آن راحت و آسان باشد. اگر تراكم انرژي غذا يا مقدار غذاي هر وعده كم است، يا كودك با شير مادر تغذيه نمي شود، تعداد دفعات بيشتري غذا مورد نيازاست.

منطق علمي:

رهنمود فوق بر اساس برآوردهاي تئوري از تعداد دفعات غذا دادن به كودك محاسبه شده بر طبق انرژي مورد نياز از غذاهاي كمكي(ذكرشده دربخش پنجم) و نيز ظرفيت معده شيرخوار 30 گرم به ازاء هر كيلوگرم وزن بدن در روز و حداقل تراكم انرژي غذاهاي كمكي  يعني 8/0 كيلوكالري در هر گرم تعيين شده است. براي برآورد حداقل دفعات غذاي كودك كه در فوق ذكر گرديده ( 2 بار در 8-6 ماهگي و پس از آن 3 بار)، انرژي مورد نياز از غذاهاي كمكي بر اساس كل انرژي مورد نياز روزانه در آن سن خاص بعلاوه 2 انحراف معيار ( بمنظور برآورد نيازهاي تقريبا” تمامي كودكان) منهاي مقدار متوسط انرژي دريافتي از شير مادر بوسيله كودكان در كشورهاي در حال توسعه در نظر گرفته شده است. شيرخواران با دريافت كم شيرمادر نياز به غذا با تعداد دفعات بيشتر دارند (3 بار در 8-6 ماهگي و پس از آن 4 بار)  (جدول 1).

وقتي تراكم انرژي غذاهاي كمكي مورد مصرف كمتر از 8/0 كيلوكالري در هر گرم است يا شيرخوار در هر وعده غذاي كمتري نسبت به ظرفيت فرض شده معده مصرف مي كند، تعداد دفعات غذا دادن به او بايد بيشتر از برآوردهاي فوق باشد ( به جدول 1 نگاه كنيد) جدول 2 حداقل تراكم انرژي غذاهاي كمكي را برحسب دفعات غذا و ميزان دريافت شيرمادر نشان مي دهد.

دريافت غذا بيشتر از مقدار مورد نياز ممكن است جانشين شيرمادر شود. در گواتمالا اجراي يك بسيج بازاريابي اجتماعي براي ترويج مصرف غذاهاي كمكي 5 بار در روزمنجر به عدم تمايل و كاهش دفعات تغذيه با شيرمادر دركودكان 24-19 ماهه شد. ( از 9/6 بار در روز قبل از مداخله تا 7/3 بار پس از مداخله p=0.01). بعلاوه آماده كردن 5 وعده غذا و دادن آن به كودك نياز به صرف وقت زياد و تلاش مراقبت كننده از كودك دارد كه ممكن است او را وادارد كه يك غذاي آماده شده را به مدت طولاني تري براي وعده بعد نگه دارد بنابراين خطر آلودگي ميكروبي بالقوه غذا افزايش مي يابد. اين ملاحظات مي بايست در هنگام ارائه و توسعه پيامها درخصوص دفعات غذا در نظر گرفته شود. مصرف 2-1 بار ميان وعده هاي مغذي در روز نظير يك قطعه ميوه يا نان و پنير يا مغزها ( بصورت پودرشده) وقت زيادي براي تهيه كردن نياز ندارد و همچنين  احتمال اينكه جاي شيرمادر را بگيرد، بعيد است.

محتويات مواد مغذي غذاهاي كمكي

رهنمود:

براي اطمينان يافتن از تامين كافي مواد مغذي، شيرخواران را با انواع مختلف غذاها تغذيه كنيد. رژيم هاي غذايي گياهي نيازهاي مواد مغذي در اين سن را برآورد نمي كنند مگر اينكه مكمل مواد مغذي يا محصولات غذايي غني شده به شيرخوار داده شود. ( به بخش 9 مراجعه كنيد). ميوه ها و سبزيجات غني از ويتامين A بايد روزانه خورده شوند. رژيم غذايي حاوي چربي كافي براي كودك فراهم كنيد ( به جدول 3 نگاه كنيد) از دادن آشاميدني هاي محتوي مواد مغذي كم مثل چاي، قهوه و نوشيدني هاي شيرين بپرهيزيد. آب ميوه نيزبايد به مقدار محدود به شيرخوار داده شود تا جانشين غذاهايي كه مواد مغذي بيشتري دارند، نشود.

منطق علمي:

محتويات ريز مغذي:

به دليل ميزان سريع رشد و تكامل كودكان در 2 سال اول عمر، نيازبه مواد مغذي براي هر واحد وزن بدن شيرخواران و كودكان خردسال خيلي بالاست. شيرمادر مي تواند در تامين مواد مغذي مورد نياز كودكان در 24-6 ماهگي سهم اساسي بويژه درخصوص پروتئين و بسياري از ويتامينها داشته باشد. بهرحال ميزان برخي مواد معدني  مثل آهن و روي در شيرمادر حتي با احتساب قابليت زيست دسترسي بهتر آنها پائين است. مثلا” در ماههاي 11-9 سهم دريافت توصيه شده مواد مغذي براي برآورد نيازهاي بدن توسط غذاهاي كمكي در مورد آهن 97% ، براي روي 86% و براي فسفر 81% و براي منيزيم 76% ، براي سديم 73% و براي كلسيم 72% است. با دادن مقادير نسبتا” كم غذاهاي كمكي در ماههاي 24-6 به كودك ( به بخش 5 مراجعه كنيد) تراكم مواد مغذي در غذاهاي كمكي ( مقدار هر ماده مغذي در 100 كيلوكالري غذا) بايد خيلي بالا باشد.

برآورد تراكم مواد مغذي)   ( nutrient densities به مقدار مطلوب  براي سنين مختلف (8-6، 11-9 و 23-12 ماهگي) در نشريات ديگر (WHO/ Unicef 1998, Dewey and Brown, 2002) منتشر شده است. وقتي اين مقادير با تراكم واقعي مواد مغذي غذاهاي كمكي كه در رژيم هاي غذايي جوامع مختلف مصرف مي شوند،مقايسه مي شود، وجود « كمبودهاي مواد مغذي» مشخص مي  گردند. در اكثر كشورهاي در حال توسعه، غذاهاي كمكي مقدار كافي آهن، روي و ويتامين B6 را تامين نمي كنند حتي در آمريكا آهن و روي بعنوان كمبودهاي مواد مغذي در يكسال اول عمر عليرغم دسترسي به غذاهاي غني شده با آهن شناخته شده اند. مواد مغذي اساسي در برخي جمعيتها،  نه در تمام آنها، بسته به مخلوطهاي غذاهاي كمكي محلي مورد مصرف به مقادير كم تامين مي شوند. اينها شامل ريبوفلاوين، نياسين، تيامين، فولات، كلسيم، ويتامين A و
 ويتامين Cهستند. ساير مواد مثل ويتامين E، يد و سلنيوم نيز ممكن است در برخي جاها از« كمبودهاي  مواد مغذي» به حساب آيند اما اطلاعات كمي در اين مورد وجود دارد.

چون تنوع بسيار زيادي در غذاهاي كمكي رايج در بخشهاي مختلف دنيا وجود دارد، امكان اين نيست كه يك دستور رژيم غذايي يكنواخت و عمومي توصيه كنيم كه دريافت كافي مواد مغذي اساسي را تضمين نمايد. تهيه راهنماي تغذيه تكميلي خاص جمعيتهاي مختلف بر اساس تركيبات غذايي غذاهاي محلي قابل دسترس ترجيح داده مي شود. بهرحال از آناليز اطلاعات قبلي واضح است كه غذاهاي كمكي با منشا گياهي براي تامين ريزمغذي هاي اصلي ناكافي هستند. بنابراين توصيه مي شود كه گوشت، مرغ، ماهي يا تخم مرغ در غذاهاي كمكي تا حد امكان مصرف شوند. محصولات لبني منبع خوب برخي مواد مغذي مثل كلسيم هستند اما آهن كافي را تامين نمي كنند مگر اينكه غني شده باشند. در برخي جوامع كه امكانات تسهيلات بهداشتي ضعيف است، ترويج مصرف شير مايع بي خطر نيست زيرا بسهولت آلوده مي شود بويژه وقتي كه با بطري به كودكان داده مي شود. در يك مطالعه انجام شده مصرف شير گاو تازه حرارت نديده قبل از 12 ماهگي با از دست دادن خون از مدفوع و ميزان پايين تر آهن ارتباط داشته است. به همين دليل بهتر است در طول سال اول محصولات لبني نظير پنير، ماست و شيرمصنوعي ( مخلوط با ساير غذاها مثلا در پوره) انتخاب و مصرف  شوند.

واكنش هاي آلرژيك با مصرف برخي غذاهاي پر پروتئين در طول شيرخوارگي در برخي كشورهاي صنعتي موجب نگراني بوده است ( آلرژي هاي غذايي در كشورهاي در حال توسعه كمتر شايع است). براي مثال آكادمي  متخصصين كودكان آمريكا توصيه مي كند شيرخواراني كه در خانواده شان سابقه آلرژي يا حساسيتهاي غذايي وجود دارد نبايد شيرگاو  تا يكسالگي ، تخم مرغ تا دو سالگي، بادام زميني، مغزها و ماهي را تا 3 سالگي مصرف نمايند. تصور مي شود كه پرهيز از غذاهايي كه ثابت شده امكان آلرژي زايي دارند در شيرخواران در معرض خطر از درماتيت آتوپيك و بعضي آلرژي هاي غذايي پيشگيري نموده و يا آنها را به تاخير اندازد. بهرحال مطالعات كنترل شده اي كه نشان دهند محدوديت هاي غذايي پس از 6 ماهگي داراي تاثير پيشگيري كننده از آلرژي مي باشد، منتشر نشده لذا چنين محدوديتهايي توسط متخصصين بين المللي توصيه نمي شود.

توصيه به مصرف سبزيجات و ميوه هاي غني از ويتامين A بطور روزانه بخاطر مزاياي سلامتي آن و پيشگيري از كمبود ويتامين A مي باشد و احتمال دارد كه مصرف چنين غذاهايي به تامين بسياري از ساير ويتامين ها نيز كمك نمايد. رهنمودهاي دقيق تر درخصوص مقدار و دفعات توصيه شده براي مصرف اينگونه غذاها مي تواند با استفاده از اطلاعات تركيبات غذاهاي محلي ارائه گردد.

محتويات چربي

چربي در رژيم غذايي شيرخواران و كودكان خردسال حائز اهميت است زيرا اسيدهاي چرب ضروري را فراهم نموده و جذب ويتامين هاي محلول در چربي را تسهيل مي نمايد و تراكم انرژي رژيم غذايي و كيفيت طعم غذا را ارتقاء مي بخشد. شيرمادر عموما” نسبت به اكثر غذاهاي كمكي يك منبع غني تر چربي است. بنابراين دريافت كل چربي برحسب سن همانطور كه سهم شير مادر در رژيم غذايي كم مي شود، كاهش مي يابد. گرچه در مورد مقدار مطلوب چربي در رژيم هاي غذايي شيرخواران و كودكان خردسال توافق وجود ندارد، تامين ميزان 45-30 درصد كل انرژي از چربي پيشنهاد شده است تا كودكان با خطرات دريافت خيلي كم ( نظير ناكافي بودن اسيدهاي چرب ضروري و تراكم ناكافي انرژي) و يا دريافت خيلي زياد ( افزايش احتمال چاقي دوران كودكي و بيماريهاي قلبي عروقي در آينده ( گرچه شواهد در اين مورد معدود است)) مواجه نشوند. درصد انرژي از چربي در غذاهاي كمكي كه براي تامين 45-30 درصد انرژي از چربي در كل رژيم غذايي مورد نياز است بستگي به ميزان دريافت شير مادر و محتويات چربي شير مادر دارد. در كشورهاي در حال توسعه براي شيرخواراني كه شيرمادر حاوي مقدار طبيعي چربي ( 38 گرم در ليتر) را به مقدار متوسط دريافت مي كنند، درصد انرژي مورد نياز از چربي در غذاهاي كمكي 34-0 درصد در 8-6 ماهگي، 38-5 درصد در 11-9 ماهگي و 42-17 درصد در 23-12 ماهگي است. ( به جدول 3 مراجعه كنيد)

وقتي در نظر است رهنمودهاي رژيم غذايي  براي تامين چربي كافي در غذاهاي كمكي را توسعه دهيم، بسيار مهم است كه اثر بالقوه چربي مخلوط شده با غذا ( نظير روغن اضافه شده به پوره) را بر تراكم مواد مغذي رژيم غذايي به حساب آوريم. براي مثال افزودن يك قاشق چايخوري روغن نباتي به 100 گرم حريره ذرت در آفريقاي غربي، تراكم انرژي را از 28/0 به 73/0 كيلوكالري در گرم غذا افزايش مي دهد اما تراكم پروتئين را  از 9/8% به 3/3% انرژي كاهش مي دهد و تراكم آهن را از 5/0 به 2/0 ميلي گرم در 100 كيلوكالري كم مي كند. اين اثرات مي تواند سوء تغذيه ريزمغذي ها را در گروههاي آسيب پذير بدتر كند مگر ساير تدابير ( مثل غني سازي) براي اطمينان يافتن از دريافت كافي ريزمغذي ها  بكار گرفته شده باشد.

نوشيدني ها ي حاوي مواد مغذي كم

چاي وقهوه حاوي تركيباتي هستند كه با جذب آهن تداخل مي كنند و بنابراين براي كودكان خردسال توصيه نمي شوند. مصرف نوشيدني هاي شيرين نظير سودا منع مي شود چون در تامين نيازهاي كودكان بجز انرژي سهم كمي دارند و بنابراين اشتهاي كودك را براي خوردن ساير غذاها كاهش داده و ممكن است سبب دفع مدفوع بيشتر شوند. به همين دليل آكادمي متخصصين اطفال آمريكا توصيه مي كنند كه بيش از 240 ميلي ليتر آب ميوه در روز مصرف نشود. مطالعات انجام شده در آمريكا ارتباط مصرف زياد آب ميوه را با تاخير رشد ( FTT) نشان داده اند و در مطالعات ديگري نيز ارتباط آن با كوتاهي قد و چاقي نشان داده شده است، گرچه چنين نتايجي بطور مستمر مشاهده نشده است

مصرف مكمل ويتامين- مواد معدني يا محصولات غني شده

رهنمود:

مصرف غذاهاي كمكي غني شده يا مكمل ويتامين و مواد معدني براي شيرخواران مورد نياز است. در برخي جمعيت ها، مادران شيرده نيز ممكن است نياز به مكمل ويتامين ها و مواد معدني و يا غذاهاي غني شده براي حفظ سلامت خودشان و اطمينان يافتن از غلظت برخي مواد مغذي ( بويژه ويتامين ها) در شيرشان داشته باشند.  مصرف چنين محصولاتي ممكن است قبل از بارداري و در دوران بارداري نيز مزايايي داشته باشد.

منطق علمي:

غذاهاي كمكي غني نشده كه غالب آن گياهي است بطور كلي برخي مواد مغذي كليدي ( بويژه آهن، روي و كلسيم) را به مقدار ناكافي نسبت به مقادير توصيه شده دريافت آنها در طول 6 تا 24 ماهگي فراهم مي كنند. وارد كردن غذاهاي حيواني به رژيم غذايي مي تواند در برخي موارد اين كمبود را جبران نمايد اما چون اين غذاها هزينه را افزايش مي دهد، ممكن است براي اقشار كم درآمد عملي نباشند. بعلاوه مقدار غذايي كه از منابع حيواني مي تواند توسط شيرخواران (درسن 12-6 ماهگي) بطورعملي و آسان  مصرف شود، عموما” براي جبران كمبودهاي آهن، كلسيم، و گاهي روي ناكافي هستند. در يك مطالعه ( Gibson وهمكاران در1998) 23 نوع غذاي كمكي مختلف مورد استفاده در كشورهاي در حال توسعه را ارزيابي كردند ونشان دادند كه فقط برخي از آنها حاوي مواد غذايي با منشا” حيواني بودند. هيچيك از اين غذاها از لحاظ تراكم آهن قابل قبول نبودند و تعداد كمي از آنها از لحاظ تراكم كلسيم و روي مطلوب بودند. مشكل بودن تامين نياز به اين مواد مغذي در طول شيرخوارگي خاص كشورهاي در حال توسعه نيست. در مطالعه اي نشان داده اند كه متوسط دريافت آهن شيرمادرخواران در كشورهاي صنعتي كمتر از مقدار دريافت توصيه شده مي باشد چنانچه غذاهاي غني شده با آهن قابل دسترس نباشند و مقدار متوسط تراكم روي در غذاهاي كمكي مصرف شده توسط شيرمادرخواران در آمريكا در سن 12-6 ماهگي زير مقدار تراكم قابل قبول بوده است.

در كشورهاي صنعتي غذاهاي كمكي غني شده با آهن طي چند دهه اخير بطور وسيعي مصرف شده اند و برخي سازندگان آنها در سالهاي اخير روي را نيز به اين غذاها افزوده اند. چنين فرآورده هايي در كشورهاي در حال توسعه به طور گسترده قابل دسترسي نيستند ( بجز برخي برنامه هاي اجتماعي كه فقط سهم كمي از مردم را در برمي گيرند) اما توجه به اين استراتژي براي اطمينان يافتن از دريافت كافي تغذيه شيرخواران رو به افزايش است. يك روش جايگزين غني سازي غذاها، استفاده از مكمل هاي ويتامين و مواد معدني است كه بطورمستقيم ( بصورت قطره) مورد استفاده شيرخواران قرار مي گيرند و يا با غذاهاي كمكي آنها مخلوط مي شوند ( بصورت اسپري) . در ارزيابي كمبودهاي مواد مغذي براي يك جمعيت خاص ( بر اساس انواع غذاهاي كمكي مورد استفاده) لازم است تصميم گرفته شود كه آيا كدام يك از روشها يعني دادن مكمل يا غني سازي غذاها با يك يا چند ريزمغذي مناسب است.

همانطور كه در بخش 1 شرح داده شده، سوء تغذيه مادر مي تواند بر ميزان برخي مواد مغذي در شير مادر ( بويژه ويتامين ها) اثر بگذارد. ارتقاء رژيم غذايي مادر معمولا” اولين اولويت است اما وقتي اين مداخله ناكافي است، مصرف محصولات غني شده يا مكمل هاي ويتامين و مواد معدني در طول شيردهي مي تواند به تامين كافي مواد مغذي توسط شيرخوار و ارتقاء وضعيت تغذيه اي مادر كمك نمايد.

تغذيه شيرخوار در طول بيماريها و پس از آن

رهنمود:

در طول بيماريها دريافت مايعات شيرخوار را افزايش دهيد شامل دفعات بيشتر تغذيه با شيرمادر، ونيز كودك را به خوردن غذاهاي نرم ، متنوع، اشتها آور و مطلوب تشويق  كنيد . پس از بيماريها، غذا را به دفعات بيشتر از معمول به شيرخوار بدهيد و او را براي خوردن بيشتر تشويق كنيد.

منطق علمي:

در طول بيماريها اغلب نياز به مايعات بيشتر از معمول است. كودكان بيمار در اين ايام شيرمادر رابه ساير غذاها ترجيح مي دهند. بنابراين دفعات بيشتر تغذيه با شيرمادر در طول بيماريها توصيه مي شود. گرچه اشتهاي كودك كاهش مي يابد اما تداوم مصرف غذاهاي كمكي براي حفظ دريافت مواد مغذي و ارتقاء بهبودي شيرخوار توصيه مي شود. پس از بيماريها، كودك به دريافت بيشتر مواد مغذي بمنظور تامين مواد مغذي از دست رفته هنگام بيماري و تامين رشد جبراني نياز دارد. غذاي اضافي تا زماني كه شيرخوار وزن از دست رفته را بازيابد و به روند رشد طبيعي برگردد مورد نياز است.

استفاده از راهنماي اصول تغذيه تكميلي شيرمادرخواران

 شواهد علمي موجود براي تغذيه تكميلي شيرمادرخواران در اين راهنما خلاصه شده است. مقدار مطالب مربوط به ” منطق علمي” براي هر رهنمود متفاوت است زيرا دانش و پيچيد گي هر توصيه مختلف است. در مورد برخي عناوين لازم است  تحقيقاتي انجام شود تا آگاهي در مورد آن ها ارتقاء يافته و همچنين چگونگي تبديل اين دانش به سياستها و برنامه هاي مؤثر در جاهاي مختلف مشخص شود. بهرحال ضرورت اهميت دادن به تغذيه شيرخواران و كودكان خردسال براي تكامل جسمي و ذهني آنها و استفاده از اين فرصت حياتي در طول دو سال اول عمر جهت شروع سالم زندگي بر اساس دانش موجود در اين راهنما مورد توجه قرار گرفته است.

اين راهنما براي هدايت سياست ها و برنامه ها در سطح جهاني، ملي و جوامع قابل استفاده است. اجراي آنها در برخي جاها نياز به تحقيق دارد بمنظور: شناخت غذاهاي قابل قبول فرهنگي و قابل ارائه كه مي‌توانند بعنوان غذا و ميان وعده ترويج شوند ، همچنين شناخت عوامل تسهيل كننده و يا موانع پذيرش رفتارهاي اصلاح شده در تغذيه شيرخواران توسط مراقبت كنندگان و خانواده ها و نيز تبديل هر توصيه و رهنمود به پيامهاي خاص كه توسط كاركنان بهداشتي، مادران و ساير مراقبت كنندگان كودك درك شوند.

در بكارگيري هر رهنمود، نياز بالقوه به  ارزيابي واقدامات بسياري هست كه ممكن است در هر موقعيت خاص متفاوت باشند ( به جدول 4 مراجعه كنيد). درهر جا كه امكان دارد، ارزيابي هاي موردنياز و اقدامات بالقوه بايد درهنگام اجراي اين  راهنما تعريف شوند. مثلا براي اولين رهنمود « طول مدت تغذيه انحصاري با شير و سن شروع غذاهاي كمكي كافي» نيازهاي ارزيابي در سطح ملي مي تواند شامل:  تعيين موانع تغذيه انحصاري با شير مادر، ميزان اشتغال مادران و قوانين مربوط به مرخصي زايمان و سياستها و برنامه هاي جاري براي
حفظ ، حمايت و ترويج تغذيه با شيرمادر و شروع به موقع غذاهاي كمكي باشد. اقدامات بالقوه مي تواند شامل : حمايت و گسترش بيمارستانهاي دوستدار كودك، اجرا و تقويت كد بين المللي بازاريابي جانشين شونده هاي شيرمادر، تصويب و تقويت قانون مرخصي زايماني كافي، مشاوره شيردهي در تمام ملاقاتها با مادر در قبل و پس از زايمان و هنگام بستري شدن براي زايمان باشد. بسياري از اين نيازهاي ارزيابي و اقدامات بالقوه براي اجراي اين راهنما در سطح محلي نيز قابل استفاده و كاربردي هستند.

پذيرش مادر براي تغذيه مطلوب كودك با شير مادر ونيز پذيرش  مادر و مراقبت كنندگان كودك براي انجام روشهاي مطلوب تغذيه تكميلي به منظوراطمينان  يافتن از رشد و تكامل مطلوب شيرخوار و كودك خردسال  لازم است. گرچه تصميمات مادر يا مراقبت كننده كودك در نهايت تعيين كننده چگونگي تغذيه شيرخوار  و كودك خردسال است اما اين تصميمات به تنهايي اتخاذ نمي شوند بلكه  بيشتر انعكاسي از محيط مستقيم و جامعي هستند كه مادر در آن زندگي مي كند. اين راهنما ي اصول تغذيه تكميلي شيرمادرخواران براي افراد زيادي از جمله سياستگذاران، برنامه ريزها، كاركنان بهداشتي درماني و رهبران و مديران جامعه، اطلاعات علمي ضروري را جهت ارتقاء يك محيط مساعد و براي تكامل پيامهاي مناسب فرهنگي بمنظور تغذيه مطلوب شيرخواران و كودكان خردسال فراهم مي كند.

 خلاصه راهنماي  اصول تغذيه تكميلي شيرمادرخواران

– طول مدت تغذيه انحصاري باشيرمادر وشروع غذاهاي كمكي.

شيرخواران را در 6 ماه اول بطور انحصاري با شير مادر تغذيه كنيد و غذاهاي كمكي را از پايان 6 ماهگي (180 روزگي) همراه با تداوم تغذيه با شير مادر شروع نمائيد.

2-  حفظ تداوم تغذيه باشيرمادر.

 به تغذيه مكرر و برحسب تقاضاي شيرخوار با شير مادر تا 2 سالگي يا بيشتر ادامه دهيد.

3-تغذيه مؤثر يا تاثيرپذير.

 با استفاده از اصول مراقبت رواني، اجتماعي به ”  تغذيه مؤثر” شيرخواران  بپردازيد. بويژه ازطرق زير :

• شيرخواران را خودتان مستقيما تغذيه نمائيد و كودكان بزرگتررا وقتي كه خودشان غذا مي خورند، كمك كنيد و نسبت به نشانه هاي سيري و گرسنگي آنها حساس باشيد.
• شيرخواران را به آرامي و صبورانه تغذيه كنيد و آنها را براي خوردن تشويق كنيد اما مجبورشان نكنيد.
• اگر كودكان از خوردن بسياري از غذاها امتناع مي كنند، غذاهايي با تركيبات مختلف، طعم ها و قوام مختلف و روشهاي متفاوت را براي تشويق آنها تجربه كنيد.
• آشفتگي را در طول غذا دادن به كودك به حداقل برسانيد، اگر كودك به سهولت علاقه خود را به غذا از دست مي‌دهد.
• به ياد داشته باشيد كه زمان غذا خوردن فرصتي براي آموختن و ابراز محبت است. در طول غذا دادن به كودك با او صحبت كنيد و تماس چشم با چشم با او داشته باشيد.

4- تدارك وذخيره كردن سالم غذاهاي كمكي .

            در هنگام تهيه و تدارك غذا بهداشت را رعايت كنيد. ازجمله:

• شستن دستهاي كودك و مراقبت كننده از او قبل از تهيه و خوردن غذا
• ذخيره كردن غذاها بطور سالم و صرف غذاها بلافاصله پس از تهيه
• استفاده از ظروف تميز براي تهيه و تدارك غذا
• استفاده از فنجان ها و كاسه هاي تميز براي غذا دادن به كودك
• پرهيز از استفاده از بطري كه تميز كردن آن مشكل است.

5- مقدارغذاهاي كمكي موردنياز.

 غذاهاي كمكي را از پايان 6 ماهگي با مقادير كم شروع كنيد و همزمان با رشد كودك، مقدار غذا را افزايش دهيد و تغذيه او با شير مادر را بطور مكرر ادامه دهيد. انرژي دريافتي  مورد نياز از غذاهاي كمكي براي شيرخواراني كه دريافت« متوسط»  شير مادر دارند در كشورهاي در حال توسعه تقريبا” 200 كيلوكالري در روز براي سنين 8-6 ماهگي، 300 كيلوكالري در روز براي سنين 11-9 ماهگي و 550 كيلوكالري روزانه براي كودكان 23-12 ماه است. اين مقادير در كشورهاي توسعه يافته قدري متفاوت است (130، 310، و 580 كيلوكالري روزانه به ترتيب براي سنين 8-6 ماه، 11-9 ماه و 23-12 ماه است) چون دريافت متوسط شير مادر براي آنها متفاوت
 مي باشد.

6- قوام غذاها.

همانطور كه كودك بزرگتر مي شود، مطابق با نيازها و توانايي هاي او قوام و تنوع غذاهاي كمكي را افزايش دهيد. شيرخواران در شروع تغذيه تكميلي مي توانند غذاهاي پوره شده، نرم شده و نيمه جامد را بخورند. تا 8 ماهگي اكثر شيرخواران خودشان به تنهايي قادر به خوردن غذاهاي تكه شده (finger foods) با دست هستند. تا 12 ماهگي اكثر كودكان مي توانند غذاهايي مشابه ساير افراد خانواده بخورند ( اما به ياد داشته باشيد كه آنها نياز به غذاهاي غني از مواد مغذي دارند كه در بخش هشتم شرح داده مي شود) از غذاهايي كه خطر ايجاد خفگي دارند بپرهيزيد ( مثل دانه كامل يا تكه شده  مغزها، دانه كامل انگور، هويج خام ….)

7- تعداد دفعات غذا و دانسيته انرژي.

دفعات غذا دادن به كودكان را همانطور كه بزرگتر مي شوند، افزايش دهيد. تعداد دفعات مطلوب بستگي به تراكم انرژي غذاهاي محلي و مقادير معمول مصرف شده در هر وعده دارد. براي يك شيرخوار متوسط سالم كه شيرمادرمي خورد، غذاهاي كمكي بايد 3-2 بار در روز در 8-6 ماهگي و 4-3 بار روزانه در 11-9 ماهگي و 24-12 ماهگي همراه با ميان وعده ها ( مثل يك تكه ميوه يا نان با پنير يا مغزها (بصورت پودر شده…)) براي2-1 باردر روز به كودك داده شود. منظور از ميان وعده، غذاهايي است كه بين وعده هاي معمول غذا به كودك داده مي شود كه بايد تهيه آن راحت و آسان باشد. اگر تراكم انرژي غذا يا مقدار غذاي هر وعده كم است، يا كودك با شير مادر تغذيه نمي شود، تعداد دفعات بيشتري غذا مورد نيازاست.

8- محتويات موادمغذي غذاهاي كمكي.

 براي اطمينان يافتن از تامين كافي مواد مغذي، شيرخواران را با انواع مختلف غذاها تغذيه كنيد. رژيم هاي غذايي گياهي نيازهاي مواد مغذي در اين سن را برآورد نمي كنند مگر اينكه مكمل مواد مغذي يا محصولات غذايي غني شده به شيرخوار داده شود. ( به بخش 9 مراجعه كنيد). ميوه ها و سبزيجات غني از ويتامين A بايد روزانه خورده شوند. رژيم غذايي حاوي چربي كافي براي كودك فراهم كنيد ( به جدول 3 نگاه كنيد) از دادن آشاميدني هاي محتوي مواد مغذي كم مثل چاي، قهوه و نوشيدني هاي شيرين بپرهيزيد. آب ميوه نيزبايد به مقدار محدود به شيرخوار داده شود تا جانشين غذاهايي كه مواد مغذي بيشتري دارند، نشود.

9- استفاده از مكمل هاي ويتامين ها و موادمعدني يا مصرف محصولات غني شده براي شيرخواران ومادران .

 مصرف غذاهاي كمكي غني شده يا مكمل ويتامين و مواد معدني براي شيرخواران مورد نياز است. در برخي جمعيت ها، مادران شيرده نيز ممكن است نياز به مكمل ويتامين ها و مواد معدني و يا غذاهاي غني شده براي حفظ سلامت خودشان و اطمينان يافتن از غلظت برخي مواد مغذي ( بويژه ويتامين ها) در شيرشان داشته باشند.  مصرف چنين محصولاتي ممكن است قبل از بارداري و در دوران بارداري نيز مزايايي داشته باشد.

10- تغذيه درطول بيماريها وپس از آن .

در طول بيماريها دريافت مايعات شيرخوار را افزايش دهيد شامل دفعات بيشتر تغذيه با شيرمادر، ونيز كودك را به خوردن غذاهاي نرم ، متنوع، اشتها آور و مطلوب تشويق  كنيد . پس از بيماريها، غذا را به دفعات بيشتر از معمول به شيرخوار بدهيد و او را براي خوردن بيشتر تشويق كنيد.

درصورت بروز مشکل یا راهنمایی میتوانید از طریق واتس اپ با کارشناس های پاسخگو در ارتباط باشید